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病院名称
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医療法人
病院
病院名フリガナ
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イリョウホウジン
ビョウイン
院長名
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(姓)
(名)
(全角)
住所 〒
※
-
(半角数字)
住所 都道府県
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北海道
青森県
岩手県
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東京都
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埼玉県
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広島県
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高知県
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宮崎県
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(選択して下さい)
住所 市区町村
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(全角)
住所 番地
※
(全角)
TEL
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(半角数字および-または( ))
FAX
(半角数字および-または( ))
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URL
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診療科目
透析専門施設
総合病院
診療所
ベッド数
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(夜間診療を行っている場合は選択して下さい)
交通（アクセス）
(全角)
路線・最寄り駅を必ずご記入ください。
透析種類
血液透析(HD)
血液濾過透析(HDF)
血液濾過(HF)
腹膜透析(CAPD)対応可
(対応している透析種類にチェックを入れてください)
送迎サービス
有り
無し
(選択して下さい)
旅行透析受入
有り
無し
(選択して下さい)
空床情報
現在の空床情報の入力を行います。
AM 空床
有り
無し
(選択して下さい)
PM 空床
有り
無し
(選択して下さい)
夜間 空床
有り
無し
(選択して下さい)
透析アルバイト情報
現在の透析アルバイト情報の入力を行います。
募集内容
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(透析アルバイトがある場合は日時を選択して下さい。現在透析アルバイトが無い場合は空白選択のまま次へお進みください。)
備考
(担当者名・連絡先TEL・E-MAILアドレス・その他コメント（急募、非常勤、常勤の透析アルバイトもありなど）をご記入ください。(200字以内))
施設より
患者様へのご案内を入力します。
施設より患者さまへ一言
(急変時の提携先病院・駐車場の空きの有無・栄養指導の有無・ベッドタイプなどをご記入ください。(200字以内))
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